Yüz felci geçiren hastalarımın çoğu bana yüzün asimetrisi için değil, gözü için geliyor: “Gözüm kapanmıyor, sabahları batıyor, sürekli sulanıyor.” Yüz felcinde asıl acele edilmesi gereken organ gözdür, çünkü kapak kapanmadığında korneanın koruması ortadan kalkar ve kalıcı görme kaybına giden süreç sessizce işleyebilir. Bu yazıda yüz felcinde göze ne olduğunu, kapak kapanmamasının (lagoftalmi) neden tehlikeli olduğunu, gözü ilk günlerden itibaren nasıl koruduğumuzu, felç kalıcı hâle geldiğinde hangi cerrahi seçeneklerin devreye girdiğini ve hangi belirtide beklemeden başvurmak gerektiğini anlatacağım. Felcin kendisinin tedavisi nöroloji ve kulak burun boğaz alanına girer; ben göz tarafında kalacağım.
Yüz siniri, göz kapağını kapatan halka biçimindeki kası çalıştırır. Bu sinir zayıfladığında ya da işlevini yitirdiğinde kapağı kapatan kuvvet kaybolur; oysa üst kapağı açan kas farklı bir sinirden beslenir ve çalışmaya devam eder. Sonuç, dengesi bozulmuş bir kapaktır: açan kuvvet vardır, kapatan kuvvet yoktur.
Hastanın gözünde genellikle şu tabloların birkaçı bir arada bulunur: kapak tam kapanmaz, kırpma yetersiz ve yavaş olur, alt kapak yerçekimiyle sarkar, kaş düşer ve üst kapağı örter, gözyaşı gözde tutulamaz. Bunların hepsi tek bir sonuca çıkar: göz yüzeyi normalden çok daha uzun süre havayla temas eder.
Göz kapatılmaya çalışıldığında kapaklar arasında açıklık kalmasına lagoftalmi diyoruz. Bazen bu açıklık gündüz belli belirsizdir; hasta “kapanıyor gibi” der, oysa uykuda kapak birkaç milimetre aralık kalır. Bu yüzden şikâyetler tipik olarak sabahları en ağırdır. Üst kapağın karşıtsız kalan açıcı kası zamanla kapağı yukarıda tutabilir; bu tabloyu göz kapağının aşırı açıklığı başlığı altında ayrıntılı anlattım.
Çoğu insanda göz kapanırken göz küresi yukarı ve dışa döner; buna Bell fenomeni denir ve kapak kapanmasa bile korneanın saydam merkezini kapak altına saklayarak korur. Muayenede baktığım ilk şeylerden biri budur. Bell fenomeni iyi olan bir hastada risk daha düşüktür; zayıf ya da hiç olmayan bir hastada aynı derecede lagoftalmi çok daha tehlikelidir ve koruma daha agresif planlanır.
Kornea, gözün önündeki saydam tabakadır ve damarsızdır; beslenmesini ve korunmasını büyük ölçüde üzerini örten gözyaşı filminden alır. Kapak kapanmadığında bu film kuruyup incelir. Önce yüzeyde noktasal aşınmalar başlar, sonra epitel bütünlüğü bozulur, açık bir yaraya dönüşür ve enfeksiyon eklenirse kornea ülseri gelişir. İyileşse bile geride kalan bulanık iz, tam ortadaysa görmeyi kalıcı olarak düşürür.
Bu, üzerinde en çok durduğum noktadır. Bazı hastalarda yüz sinirinin yanında korneanın duyusunu taşıyan sinir de etkilenmiştir; özellikle kafa tabanı cerrahilerinden sonra. Duyusu azalmış bir gözde hasta batma ya da ağrı hissetmez. Yani en güvendiğimiz uyarı sistemi devre dışı kalır ve kornea sessizce erir. Böyle bir hastada “canım yanmıyorsa sorun yoktur” yaklaşımı çok tehlikelidir; koruma, şikâyete göre değil, muayene bulgusuna göre sürdürülür.
Gözyaşı yalnızca üretilmez, aynı zamanda pompalanır. Her kırpmada kapak kasları gözyaşını iç köşedeki kanal ağızlarına doğru iter. Yüz felcinde bu pompa çalışmaz; ayrıca alt kapak sarktığı için kanal ağzı göz yüzeyinden uzaklaşır.
Hastaların en çok şaşırdığı durum bu. Göz sürekli sulanıyorken yüzeyi kurudur. Çünkü gözyaşı boşaltılamadığı için yanaktan taşar, buna karşılık kapak kapanmadığı için göz yüzeyinde tutunamaz ve buharlaşır. Yani sulanma, gözün nemli olduğunu göstermez. Bu tabloyu kuru göz hastalığı ile birlikte değerlendiriyoruz. Bazı hastalarda iyileşme döneminde sinir lifleri yanlış hedefe uzar ve yemek yerken gözde sulanma başlar; buna timsah gözyaşı deniyor, rahatsız edicidir ama korneayı tehdit etmez.
Felç yeniyse ve iyileşme bekleniyorsa amaç net: korneayı bu süre boyunca sağlam tutmak. Gündüz, koruyucu içermeyen suni gözyaşı damlaları sık aralıklarla kullanılır; sıklığı muayene bulgusuna göre hekim belirler. Kapağın açık kalması ne kadar belirginse, damlanın yanına daha yoğun jel formları eklenir.
Hasarın büyük kısmı uykuda oluşur, çünkü açıklık gece daha fazladır ve saatlerce sürer. Bu yüzden gece için ayrı bir düzen kurarım: yatmadan önce yoğun bir nemlendirici merhem ve kapağın kapalı kalmasını sağlayan bir yöntem. Nem odacığı denen, gözün üzerini örtüp içerideki nemi koruyan şeffaf örtüler bu iş için uygundur. Odanın havasının kuru olmaması, klimanın ve kaloriferin doğrudan yüze üflememesi de fark yaratır.
Kapağı bantlamak ya da göz üzerine ped koymak, doğru yapılmazsa yarardan çok zarar verir. Kapak kapalı olduğundan emin olunmadan üzerine ped konursa, göz pedin altında açılır ve her göz hareketinde kornea pede sürtünerek aşınır. Kapağı bantlarken bandın kirpiklere yapıştırılmaması ve kapağın gerçekten kapalı tutulması gerekir. Bu yüzden hastalarıma yöntemi muayenede gösteriyorum; kulaktan dolma uygulanmasını önermiyorum. Kısa süre korumaya ihtiyaç duyulan seçilmiş hastalarda üst kapağı geçici olarak düşürmek için botulinum toksin de kullanılabilir.
Yüz felcinin büyük bölümü aylar içinde toparlanır. Toparlanmayacağı anlaşıldığında ya da kornea beklemeye tahammül edemeyecek kadar risk altındaysa, cerrahi seçenekler gündeme gelir. Amaç yüzün simetrisini kurmak değil, kapağın kapanmasını mekanik olarak sağlamaktır.
En sık uyguladığım yöntemlerden biri budur. Üst kapağın içine, kıkırdak dokunun önüne yerleştirilen ince ve ağır bir plaka, kapağı yerçekimiyle aşağı indirir. Kapatan kas çalışmasa da kapak kapanabilir hâle gelir. İşlem küçük bir kesiyle yapılır, ağırlık dışarıdan görünmeyecek biçimde gizlenir. En önemli özelliği geri dönülebilir olmasıdır: sinir toparlanırsa ağırlık çıkarılabilir. Sinir iyileşmesinin beklendiği dönemde bu yüzden tercih edilir.
Sarkmış alt kapak, dış köşeden gerilerek göz küresine yeniden yaklaştırılabilir. Kapak dokusu çok gevşemişse hastanın kendi bağ dokusundan ya da uygun bir greftten hazırlanan bir askı, alt kapağı iç ve dış köşe arasında hamak gibi taşır. Kapak aralığını daraltmak için dış köşenin kısmen birleştirilmesi (tarsorafi) korneayı hızlı ve etkili biçimde korur; kalıcı ya da geçici yapılabilir. Düşmüş kaş üst kapağı örtüyorsa kaşın kaldırılması da plana eklenir. Hangi işlemin yapılacağına kapak gevşekliği, Bell fenomeni ve korneanın durumu birlikte değerlendirilerek karar verilir.
Alt kapak, kas desteğini kaybettiğinde aşağı ve dışa döner. Buna paralitik ektropion diyoruz; kapak kenarı göz küresinden ayrılır, iç yüzeyi dışarıda kalıp kızarır ve sulanma artar. Ayrıntılarını göz kapağının dışa dönmesi yazısında bulabilirsiniz. Yüz felcinde bu tablo yalnızca görüntü sorunu değildir: alt kapak sarktıkça göz yüzeyinin açıkta kalan alanı büyür ve kornea riski artar.
Hastalarımın bir kısmı aylar sonra tam tersi bir şikâyetle geliyor: felçli taraftaki göz küçülmüş, gülünce iyice kapanıyor. Bunun nedeni iyileşme sırasında sinir liflerinin karışık biçimde yeniden uzamasıdır; ağız hareket ettiğinde göz çevresi kası da kasılır ve kapak aralığı daralır. Buna sinkinezi deniyor ve felcin kötüleştiğini değil, sinirin düzensiz onarıldığını gösterir. Aşırı kasılmayı hafifletmek için hedefe yönelik botulinum toksin uygulaması ve yüz rehabilitasyonu birlikte planlanır.
Yüz felci başladığı gün, yüzün kendisi için başvurulan hekimin yanı sıra bir göz hekimine de görünmek gerekir. Kapak kapanmasının derecesi, korneanın durumu ve Bell fenomeni ilk muayenede değerlendirilirse koruma doğru kurulur.
Şu bulgularda sıra beklenmez: görmede azalma ya da bulanıklaşma, gözde artan ağrı, korneanın saydam kısmında beyaz ya da mat bir leke, yoğun ışık hassasiyeti, geçmeyen kızarıklık ve çapaklanma. Korneanın hissi azalmışsa ağrı olmayabilir; bu hastalarda görmedeki en küçük değişiklik bile aynı ciddiyetle değerlendirilmelidir. Yüz felcinde göz kaybedilen zamanı affetmez; kapağınız tam kapanmıyorsa, şikâyetiniz hafif görünse bile bir göz hekimi tarafından muayene edilmeniz gerekir.
Göz kapağını kapatan halka biçimindeki kas yüz siniriyle çalışır. Yüz felcinde bu sinir işlevini yitirdiği için kapatan kuvvet ortadan kalkar. Üst kapağı açan kas ise farklı bir sinirden beslendiği ve çalışmaya devam ettiği için kapak açık kalır; bu duruma lagoftalmi denir.
Kapak kapanmadığında gözyaşı filmi kurur ve kornea korumasız kalır. Önce yüzeyde noktasal aşınmalar, sonra açık yara ve enfeksiyon eklenirse kornea ülseri gelişebilir. İyileşse bile geride kalan iz görmeyi kalıcı olarak düşürebilir; bu yüzden koruma ilk günden başlatılmalıdır.
Hasarın büyük kısmı uykuda oluşur, çünkü kapak açıklığı gece daha fazladır ve saatlerce sürer. Yatmadan önce yoğun bir nemlendirici merhem ve kapağın kapalı kalmasını sağlayan bir yöntem gerekir; nem odacığı biçimindeki şeffaf örtüler bu iş için uygundur. Bantlama ya da kapama yöntemi hekim tarafından gösterilmelidir.
Yanlış yapılırsa evet. Kapağın kapalı olduğundan emin olunmadan göz üzerine ped konursa göz pedin altında açılır ve her harekette kornea pede sürtünerek aşınır. Bandın kirpiklere yapıştırılmaması, kapağın gerçekten kapalı tutulması gerekir; yöntem muayenede gösterilmelidir.
İyileşme sırasında sinir liflerinin karışık biçimde yeniden uzaması sonucu, ağız hareket ettiğinde göz çevresi kası da kasılır ve kapak aralığı daralır. Sinkinezi denen bu durum felcin kötüleştiğini göstermez. Aşırı kasılmayı hafifletmek için hedefe yönelik botulinum toksin uygulaması ve yüz rehabilitasyonu birlikte planlanabilir.
Evet, geri dönülebilir bir uygulamadır. Üst kapağın içine yerleştirilen ince plaka kapağı yerçekimiyle indirerek kapanmasını sağlar; yüz siniri toparlandığında küçük bir işlemle çıkarılabilir. Bu özelliği nedeniyle iyileşme beklenen dönemde sıklıkla tercih edilir.
Görmede azalma, artan göz ağrısı, korneanın saydam kısmında beyaz ya da mat bir leke, yoğun ışık hassasiyeti, geçmeyen kızarıklık ve çapaklanma varsa beklenmemelidir. Korneanın hissi de azalmışsa ağrı hiç olmayabilir; bu hastalarda görmedeki küçük bir değişiklik bile aynı ciddiyetle değerlendirilir.
Türkçe
