Muayenehanemde göz kapağı düşüklüğü şikâyetiyle gelen hastaların bir bölümünde gerçekten ptozis var; bir bölümünde ise kapağın kendisi yerli yerinde duruyor, üzerindeki deri sarkıyor. Dışarıdan bakınca ikisi de “göz kapağı düşmüş” görünür ama nedenleri de çözümleri de ayrıdır. Bu yazıda göz kapağı düşüklüğünün neden olduğunu, doğuştan gelenle sonradan gelişenin nasıl ayrıldığını ve ameliyat kararının hangi ölçümlere bakılarak verildiğini anlatacağım.
Ptozis, üst göz kapağının olması gereken yerden aşağıda durmasıdır. Normalde kapak kenarı gözbebeğinin üst kısmını bir iki milimetre örter; bu örtme arttıkça göz küçülür, bakış yorgunlaşır.
Üst kapağı kaldıran esas kas levator kasıdır; kapağın iskeletini oluşturan tarsa, aponevroz denen bir bağ dokusuyla tutunur. Ona eşlik eden ve sempatik sinir sistemiyle çalışan ince bir kas daha kapağı birkaç milimetre destekler. Düşüklük bu düzeneğin herhangi bir basamağından doğabilir: kasın kendisinden, kası çalıştıran sinirden, sinirle kas arasındaki iletimden ya da aponevrozun tarstan ayrılmasından.
Ayrım önemli, çünkü göz kapağı neden düşer sorusunun tek bir cevabı yok: hangi basamağın etkilendiği tedaviyi belirliyor. Cerrahi tarafını göz kapağı düşüklüğü (ptozis) sayfasında ayrıntılı anlattım.
Doğumsal ptozis ilk günlerden fark edilir. Nedeni çoğunlukla levator kasının gelişim kusurudur: kas kasılma gücünü tam kazanmamıştır, bu yüzden kapak hem düşüktür hem de yukarı bakışta yeterince kalkmaz.
Erişkinde en sık gördüğüm tablo bambaşkadır. Yıllar içinde levator aponevrozu incelir, gevşer ya da tarstan kısmen ayrılır; kasın gücü yerindedir, bağlantı zayıflamıştır. Bu tip düşüklükte üst kapak kıvrımı normalden yukarı kayar ve kişi kaşını farkında olmadan kaldırarak görüş alanını açmaya çalışır. Uzun süreli sert kontakt lens kullanımı, gözü sık ovalamak ve geçirilmiş göz ameliyatları bu gevşemeyi hızlandırır.
Çocuktaki düşüklük erişkindekiyle aynı aciliyette değildir: kapak gözbebeğini kapatıyorsa görmenin gelişimi tehlikeye girer. Bu tarafı çocuklarda göz kapağı düşüklükleri başlığı altında ele alıyorum.
Tek göz kapağı düşüklüğü daha dikkatli bakmayı gerektirir. Yıllar içinde yavaşça yerleşmiş tek taraflı bir düşüklük çoğunlukla aponevroz gevşemesine bağlıdır; iki taraf nadiren tam simetrik gevşer, bir göz genellikle önden gider.
Beni asıl ilgilendiren, hızla ortaya çıkan tek taraflı düşüklüktür. Günler içinde başlayan; çift görme, göz hareketlerinde kısıtlılık, gözbebeği büyüklüğünde fark ya da baş ağrısıyla birlikte olan bir düşüklük kapak sorunundan öte bir şeyin işareti olabilir.
Sabah iyi olup akşama doğru belirginleşen, dinlenince kısmen düzelen kapak, sinir ile kas arasındaki iletimi ilgilendiren durumlarda görülür.
Yalancı göz kapağı düşüklüğü boşuna sık aranan bir konu değil; muayenehanemde en çok karıştırılan tablo budur. Dermatoşalaziste kapağın kenarı yerindedir, sarkan şey üst kapak derisidir; deri kirpiklerin üzerine iner ve gözü küçük, yorgun, düşük gösterir.
Ayrımın en pratik yolu kapak kenarına bakmaktır: gözbebeğinin merkezinden kapak kenarına olan mesafe korunmuşsa gerçek bir düşüklük yoktur, fazlalık deridedir. Kaşın sarkması da aynı görüntüyü yaratabilir; kaşı parmakla kaldırınca tablo düzeliyorsa sorunun bir kısmı kaş seviyesindedir.
Bu ayrım ameliyatın adını değiştirir. Yalnızca deri fazlalığı varsa üst göz kapağı estetiği çerçevesinde deri düzenlemesi yeterli olabilir; gerçek ptoziste kapağı kaldıran mekanizmaya müdahale edilmesi gerekir. İkisi bir aradaysa aynı seansta iki iş birden planlanır. Ayrım yanlış yapıldığında ortaya çıkan tablo tanıdıktır: deri alınmıştır ama göz hâlâ küçük görünmektedir.
Gerçek ptozisle deri sarkmasının neden iki ayrı ameliyat gerektirdiğini aşağıdaki kısa videoda anlatıyorum.
Ptozis, çoğu hastanın tahmininden daha fazla işlevsel sorun yaratır. Kapak gözbebeğinin üst kısmını örttüğünde önce üst görüş alanı daralır; kişi bunu genellikle tabelaları ya da trafik ışıklarını geç fark ederek anlar. Kaşı sürekli kaldırmak alın kaslarını yorar ve gün sonunda baş ağrısı yapar.
Kapağın ağırlığı korneaya bastırdığında astigmat da değişebilir; özellikle çocuklarda bu, görme gelişimini doğrudan etkiler. Görme keskinliği normal çıksa bile üst görüş alanının daralmış olması tek başına anlamlıdır ve muayenede ayrıca ölçülür.
Ptozisin her zaman kapak kaynaklı olmadığını söylemiştim. Şu üç durum ayrı değerlendirilir:
Bu tablolarda sıralama nettir: önce nedeni aydınlatılır, ameliyat gerekiyorsa sonra konuşulur. Nedeni belirlenmemiş bir ptozisi ameliyat etmek doğru bir sıra değildir.
Kararı üç ölçüm üzerine kuruyorum. Birincisi kapak kenarının gözbebeği merkezine uzaklığı; düşüklüğün milimetre karşılığı budur. İkincisi levator fonksiyonu, yani kaş sabitlenerek kapağın kaç milimetre yol aldığı. Üçüncüsü üst görüş alanı ölçümü.
Levator fonksiyonu yeterliyse kapağı kaldıran yapı kısaltılarak ya da yeniden tarsa tutturularak düzeltilir. Erişkinde bu genellikle lokal anestezi altında, hasta gözünü açıp kapatabilecek durumdayken yapılır; yüksekliği ayarlamayı kolaylaştırır. Levator fonksiyonu çok zayıfsa kapağı alın kasına bağlayan askı tekniği gündeme gelir.
Ptoziste hedef iki kapağı milimetrik eşitlemek değil, kapağı görüşü açacak ve göz yüzeyini koruyacak yükseklikte konumlandırmaktır. Fazla kaldırmak kapanma sorunu ve kuruluk yaratır. Ameliyattan sonraki ilk haftalarda ödeme bağlı asimetri olağandır; sonucu değerlendirmek için birkaç ay beklenir.
Yavaş ilerleyen, görüşü henüz kısıtlamayan bir düşüklük planlı bir muayeneyle değerlendirilebilir. Şu durumlarda ise beklemeyin:
Geri kalan durumlarda acele etmeye gerek yok. Ancak düşüklüğün nedenini bilmeden estetik bir işlem planlamak, sonradan düzeltilmesi zor bir tablo bırakabilir.
Aponevroz gevşemesine bağlı düşüklük kendiliğinden düzelmez, yıllar içinde yavaşça artar. Ödeme ya da geçici bir enfeksiyona bağlı düşüklük ise şişlik çözüldüğünde geriler.
Kapak kenarının gözbebeğine göre konumu korunmuşsa ve sarkan yalnızca deriyse yalancı ptozis söz konusudur. Kaşı parmakla kaldırınca görüntünün belirgin biçimde düzelmesi de ipucu verir. Kesin ayrım muayenede milimetrik ölçümle yapılır.
Yıllar içinde yerleşen tek taraflı düşüklük genellikle mekanik bir nedene bağlıdır ve acil değildir. Ani başlayan, çift görme veya gözbebeği büyüklüğünde farkla birlikte olan tek taraflı düşüklük ise aynı gün değerlendirilmelidir.
Kesi üst kapak kıvrımına yerleştirilir ve iyileştikçe kıvrımın içinde saklanır. İlk haftalarda kızarık görünmesi olağandır; izin olgunlaşması üç ayı bulur.
Değil. Estetikte fazla deri ve gerekiyorsa yağ düzenlenir, kapağın yüksekliğine dokunulmaz. Ptoziste kapağı kaldıran mekanizma onarılır. İkisi bir arada gerekiyorsa aynı seansta planlanabilir.
Kas ya da bağ dokusu kaynaklı yapısal düşüklükte egzersizin veya krem türü ürünlerin kalıcı bir etkisi yoktur. Altta sinir-kas iletimini bozan bir hastalık varsa o hastalığın tedavisiyle düşüklük gerileyebilir; bu ayrım muayeneyle yapılır.
Türkçe
